近日，杭州富阳区人民政府发布《杭州富阳******有限公司光伏发电项目“2·25”一般火灾事故调查报告》。
2023年2月25日16时许，位于**区**镇**村的杭州富阳******有限公司（以下简称**公司）场内光伏发电项目施工时，发生一起火灾事故，导致部分产品、原材料、厂房及机器设备和已安装的光伏板等损坏，过火面积约2512㎡。消防大队前期认定的直接经济损失约513.5万元（**公司）、另光伏板损失约137.6万元（施工单位），无人员伤亡。
2023年10月30日，富阳区人民政府成立了由区应急管理局和区消防救援大队主要领导任组长，应急、消防、公安、总工会、发改、住建等派员组成杭州富阳**公司“2·25”火灾事故调查组（以下简称事故调查组），对本起事故开展调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、综合研判、技术分析、检验鉴定、资料调阅和人员询问等方式，现已查明了事故经过、发生原因、直接经济损失等情况，认定了事故性质和事故相关单位及相关人员的责任，提出了对事故有关责任单位及责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出事故防范和整改措施建议。
经调查认定：杭州富阳******有限公司“2·25”火灾事故是一起因无证电焊作业引燃厂房泡沫夹心板及相关成品引发火灾，导致财产损失的一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）涉事项目、厂房基本概况
1.事发项目概况：399Kwp分布式光伏发电项目（以下简称光伏发电项目）位于**公司厂区，施工内容在该厂区3000㎡建筑物屋顶建设光伏并网电站，造价约184万元，工期约90天。
2.项目承发包情况：2022年6月13日，**公司与**有限公司（以下简称**公司）签订《分布式光伏发电项目合同能源管理协议》，**公司向**公司提供约3000㎡厂房屋顶用于建设光伏发电项目，所发光伏电能由**公司优先使用，双方在协议中明确安全事宜。2022年11月，**公司与**有限公司（以下简称**公司）签订《富阳**399Kwp分布式光伏发电项目EPC总承包合同》，**公司将上述光伏发电项目发包给**公司承建，承包范围为项目审批手续办理、项目相关设计、材料采购及安装调试和验收等，工期至2023年2月20日，合同价为183.54万元，按进度分期支付，双方在合同中约定安全管理事宜。2022年8月12日，**公司与**有限公司（以下简称**公司）签订《电力工程分包合同》，**公司将所承揽的新能源总承包项目（含**公司光伏发电项目）分包给**公司，**公司每年向**公司交纳管理费，承包期2022.8.12-2025.8.11；双方签订有《安全生产目标管理责任书》。2022年7月11日，**公司与杭州**有限公司（以下简称**公司）签订《屋顶1.2MWp光伏项目小EPC承包合同》，**公司将上述“**公司光伏发电项目”等3个项目工程的设计、采购及施工等发包给日瑞公司，合同总价约163.6万元，按进度分期支付，双方在合同中附有《安全文明施工协议书》。2022年3月17日，**公司总经理仇**与钱**劳务队签订《光伏安装施工协议》，将光伏板安装转包给钱**劳务队施工。
3.**公司厂房建筑情况。**公司厂区内原有办公楼1幢、厂房5幢（1-3#厂房、车间建筑、新建厂房）。涉及过火主要为2#厂房及3#厂房部分，其中2#厂房建筑面积2512.7㎡，地上2层，高10.4m，属丁类厂房。厂房内消防设施主要有消火栓系统、疏散安全标志、灭火器、应急照明灯等。
现场着火的2#厂房作为成品仓库使用，1-2#、2-3#厂房之间均有彩钢板违章搭建占用防火间距，并作为临时仓库使用。
4.涉事电焊机情况。经检测鉴定，涉事电焊机的铭牌、输出调节和供电电源的连接质量指标不符合GB/T15579.1-2013《弧焊设备 第1部分：焊接电源》标准要求。
（二）事故发生单位及相关单位基本情况
1.**公司，事发项目厂房出租单位。成立于2001年03月15日，有限责任公司，法定代表人兼总经理李**，统一社会信用代码913*************6T，公司住所位于**区**镇**村，注册资本1000万元，经营范围为塑料制品（PVC、PE管）制造、五金产品制造及销售等。
2.**公司，事发项目建设单位。成立于2021年11月08日，有限责任公司，统一社会信用代码913*************62，公司住所位于**区**街道**路**号，法定代表人夏**，注册资本壹亿元整。经营范围为太阳能发电技术服务、光伏设备及元器件销售、新兴能源技术研发；发电、输电、供（配）电业务等。公司驻事发项目主要负责人卢**（公司副总）。
3.**公司，事发项目总承包单位。成立于1998年08月12日，有限责任公司，统一社会信用代码913*************4X，公司住所位于**区**，法定代表人黄**，注册资本壹亿元整。经营范围为建设工程施工；输电、供电、受电电力设施的安装维修和试验等业务。公司持输变电工程专业承包贰级、建筑机电安装工程专业承包壹级等资质，安全生产许可证编号（浙）JZ安许证字[2015]019006，有效期至2025年10月13日。公司驻事发项目主要负责人叶**（公司副总）。
4.**公司，事发项目参建单位之一。成立于2018年02月07日，有限责任公司，法定代表人陈*，统一社会信用代码913*************9W，公司住所位于**区**街道**，注册资本2018万元。经营范围为技术服务、开发、咨询及转让；建设工程施工；发电业务、输电业务及供（配）电业务等。公司驻事发项目主要负责人周**（事发时公司法人）。
5.**公司，事发项目参建单位之一。成立于2017年07月20日，有限责任公司，法定代表人王**，统一社会信用代码913*************46，公司住所位于**区**镇**村，注册资本200万元整。经营范围为太阳能光伏技术的研发、咨询及服务；分布式光伏发电；太阳能光伏设备安装、设计及维修等。公司驻事发项目主要负责人仇**。
6.杭州**安装队（以下简称**安装队），事发项目参建单位之一。成立于2022年12月01日，个人经营的个体工商户，统一社会信用代码923*************6C,经营者钱**，住所位于**区**镇**村。经营范围为劳务施工等。该劳务队驻事发项目主要负责人钱**。
（三）事故发生经过、应急救援及后续处置情况
2023年2月25日9时，钱**带领劳务工在**公司厂房顶部安装光伏板作业，至15时光伏板基本安装完毕。因2#厂房东南角上下屋用的金属爬梯稳固性不强；15时许，钱**及另一名劳务工在2#厂房东南角顶部焊接加固金属爬梯。16时许，钱**及劳务工看到2#厂房顶部有烟冒出。16时10分，劳务工郑**拨打“119”火警报警电话。
2023年2月25日16时10分，杭州市消防支队富阳大队接到报警：**区**镇**公司发生火灾。杭州指挥中心立即调派春江、富春、新登、重机、复兴等共计12个消防救援站3个专职消防队40车181人赶赴现场扑救。杭州市消防支队全勤指挥部遂行出动。同时通知公安、交警、应急、“120”等社会联动力量到现场协助处置。18时29分，火势得到控制。21时32分，火势被基本扑灭。
事后经富阳消防救援大队调查核实，火灾造成直接财产损失约513.5万元人民币。
二、事故原因分析
经事故调查组到现场勘查和人员询问等核查后，排除了故意纵火、电气、自燃、遗留火种等引发火灾因素。
（一）起火原因
1.劳务队负责人钱**（无证电焊工）在2#厂房东北角焊接加固金属爬梯时，焊渣引燃厂房泡沫夹芯板及部分成品，导致火势蔓延后酿成火灾。
2.电焊操作人员钱**在未取得特种行业操作证前提下，擅自动火作业，且作业前未向相关单位进行审批；动火作业时也未采取相应安全防护措施和落实现场专人监管，对火灾的发生埋下隐患。
（二）火灾迅速蔓延主要原因
1.易燃可燃的材料搭建。**公司2 #厂房屋顶顶棚为泡沫夹芯板，仓库内堆放大量PVC和PE水管，此类物品均为易燃可燃物，火灾负荷大，火灾发生后蔓延迅速且难以扑救。
2.改变使用性质，消防设施配备不足。**公司擅自改变2#厂房（丁戊类）使用性质作为丙类仓库使用，未按要求设置自动报警系统和自动喷水灭火系统，厂区内消火栓数量、压力不足，附近无可用水源，直至杭州市消防支队增援到达现场，启动远程供水，水压才满足扑救需求。
3.项目层层分包转包，缺乏安全监管。一是**公司将光伏安装项目违法分包给钱**劳务队施工，安全监管不落实。二是**公司光伏发电项目由建设方**公司筹建，经过4次转包分包，安全生产主体责任不落实，各相关施工单位对一线作业人员处于失控漏管状态。三是项目厂房出租方**公司，对进厂区施工单位未统一协调管理，对施工人员安全监管不力。
三、对事故有关责任单位的处理建议
（一）对事故相关责任单位的处理建议
1.**公司，作为项目厂房出租方。对承包单位、承租单位的安全生产工作未统一协调、管理，对外来人员进企施工询问登记不严，现场安全监管不到位，对事故的发生负有责任，根据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规的规定，建议由杭州市富阳区应急管理局对该公司予以行政处罚。该公司擅自改变2#厂房（丁戊类）使用性质作为丙类仓库使用，厂内未按要求设置自动报警系统和自动喷水灭火系统，厂区内消火栓数量、压力不足，附近无可用水源，导致火势迅速蔓延且难以扑救，公司存在的相关消防安全隐患问题，根据《中华人民共和国消防法》等法律法规的规定，建议由杭州市富阳区消防救援大队对该公司进行立案查处。
2.**公司，作为项目建设方。其与**公司签订《富阳**399Kwp分布式光伏发电项目EPC总承包合同》后，未落实建设方的安全监管职责；对项目层层分包、转包及施工现场安全监管不到位，未对安全生产工作实施统一协调和管理，对事故的发生负有相应责任。根据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规的规定，建议由杭州市富阳区应急管理局对该公司存在的安全生产违法行为进行立案查处。
3.**公司，作为项目总包方。未有效履行其安全生产管理职责；将**公司光伏发电项目分包给不具备相应资质的**公司承建，致安全生产责任不落实，对事故的发生负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规的规定，建议由杭州市富阳区应急管理局对该公司予以行政处罚。
4.**公司，作为项目参建方。未有效履行其安全生产管理职责；在不具备相应资质的前提下违法承揽**公司光伏发电项目，且又将该项目违法转包给不具备资质的**公司承建，施工现场安全监管缺失，对事故的发生负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规的规定，建议由杭州市富阳区应急管理局对该公司予以行政处罚。
5.**公司，作为项目实际施工单位。未有效履行其安全生产管理职责；承接项目后又违法分包给不具备资质的**安装队施工，现场安全监管不落实，未落实动火作业审批和专人现场安全管理，对事故的发生负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规的规定，建议由杭州市富阳区应急管理局对该公司予以行政处罚。
四、对事故有关责任人员的处理建议
（一）对相关责任人员移送司法机关立案查处的建议
1.钱**，作为**安装队实际负责人。无证且使用不符合国家标准的电焊机进行电焊作业；动火作业前未经审批，现场未采取安全防护措施，焊渣引燃厂房泡沫夹芯板及部分成品，导致火灾事故的发生。建议将其移送公安机关依据《刑法》等法律法规的规定，对其立案调查。
2.仇**，作为**公司驻项目主要负责人。事发时其未在现场安全监督，电焊作业前未落实审批制度；未在现场及时发现并制止无证电焊工违章冒险作业，导致事故的发生。根据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规的规定，建议将其移送公安机关依据《刑法》等法律法规的规定，对其立案调查。
3.周**，作为**公司（事发时公司法人）驻项目主要负责人。未有效履行安全生产管理职责；违法承揽光伏发电项目且将项目转包给不具备资质的**公司承建；未对施工安全进行有效管理，安全监管责任不落实，导致事故的发生。根据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规的规定，建议将其移送公安机关依据《刑法》等法律法规的规定，对其立案调查。
4.**公司，2#厂房屋顶顶棚为泡沫夹心板；擅自改变2#厂房（丁戊类）使用性质作为丙类仓库使用，厂内未按要求设置自动报警系统和自动喷水灭火系统，厂区内消火栓数量、压力不足，附近无可用水源，导致火势迅速蔓延；同时该公司对项目施工单位的安全生产工作未统一协调、管理，现场安全管理不落实，致火灾事故损失加大。建议将该公司相关负责人移送公安机关依据《刑法》等法律法规的规定，进行立案调查。
（二）对相关责任人员给予行政处罚的建议
1.李**，作为**公司总经理。未认真履行其安全管理职责；对厂内光伏发电项目承包单位、承租单位的安全生产工作未统一协调、管理，对进厂施工人员动火作业监管不力，对事故的发生负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规的规定，建议由杭州市富阳区应急管理局对其予以行政处罚。
2.卢**，作为**公司（副总）驻项目主要负责人。未认真履行其安全监管职责；对光伏发电项目层层分包转包行为把控管理不到位，对各施工单位未落实安全生产统一协调和管理，施工安全监管不力，对事故的发生负有相应责任。根据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规的规定，建议由杭州市富阳区应急管理局对其存在的安全生产违法行为进行立案查处。
3.叶**，作为**公司（副总）驻项目主要负责人。未有效履行其安全生产管理职责；将公司所承揽的光伏发电项目分包给不具备相应资质的**公司承建，导致安全生产管理责任不落实，对事故的发生负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规的规定，建议由杭州市富阳区应急管理局对其予以行政处罚。
（三）对行业主管、属地乡镇等相应负责人处理的建议
发生此次火灾事故，相关行业主管部门和属地乡镇等是否履职到位情况，建议由区纪委监委进行调查问责。
五、事故防范、整改措施的建议
（一）夯实基层基础，强化消防网格管理。进一步加强并落实乡镇、村社消防监管力量，配齐应消站人员，整合消防专职队力量；建立常态化、程序化、信息化的火灾隐患发现和处置机制；提升乡镇委托执法队伍，加强基层监管震慑力。
（二）紧盯突出隐患，深化消防安全整治。事故教训再次证明违章搭建、消防设施不到位，安全风险极高，必须时刻紧盯并持续深化；加强突出问题研究和剖析，全面发动社会各方力量参与整治，严厉打击涉及占用防火间距等违法行为。
（三）严肃责任追究，压实消防监管责任。进一步完善行业部门及属地政府的消防监管职责，细化任务清单，明确监管职责，完善履职机制；建立火灾事故责任倒查制度，对发生有影响火灾事故的责任人，一律依法追责和问责，层层压实责任。
杭州富阳**公司光伏发电项目
“2·25”一般火灾事故调查组
2024年8月6日
